*Rosalba Medina Medina
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa crónica, causada por Mycobacterium tuberculosis, bacilos aeróbicos, intracelulares, y, excepcionalmente, por M. bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium canetti y otras micobacterias atípicas. Se caracteriza fundamentalmente por la formación de granulomas en los tejidos.
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa crónica, causada por Mycobacterium tuberculosis, bacilos aeróbicos, intracelulares, y, excepcionalmente, por M. bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium canetti y otras micobacterias atípicas. Se caracteriza fundamentalmente por la formación de granulomas en los tejidos.
Historia
La tuberculosis fue denominada antiguamente peste blanca. A través
de estudios de paleontología, ha sido posible reconocer el ADN de su agente
causal en lesiones vertebrales de momias egipcias que datan de 2000 años a.C y
en momias peruanas de 1000 años de antigüedad; así mismo su ADN fue encontrado
en metacarpianos de bisontes norteamericanos que remontan a 17 500 años a.c.
El 24 de marzo de 1882 Robert Koch reveló en Berlín Alemania el
descubrimiento de Mycobacterium tuberculosis como agente etiológico de
la TB.
Epidemiología
La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró a la
tuberculosis como una emergencia de salud pública, y estimó que 8.8 millones de
personas en el mundo se enferman por esta causa y cada año, mueren 1.4 millones
de personas por este padecimiento y el 23% se asocia al Virus de la
Inmunodeficiencia Humana (VIH).
El 59%
de los enfermos por tuberculosis se encuentra en Asia, 26% en África, Mediterráneo
7%, Europa 5%, América 3% respectivamente.
En
México se diagnosticaron 19,445 casos nuevos de TB en todas sus formas siendo 81.5%
pulmonar, 1.6% meníngea, 5.6% ganglionar y 11.4% otras formas.
Los
estados que tiene mayor incidencia de casos de tuberculosis pulmonar son Baja
California con 53.98, Tamaulipas con 37.45, Guerrero 34.52, Chiapas 34.03, y
Nuevo León 31.09, Nayarit 29.02, Sonora
28.94 x 100mil.
La co-infección de tuberculosis VIH-SIDA puede aparecer en el
30-50% de casos de SIDA, siendo ésta la comorbilidad más frecuente junto con la
diabetes mellitus y la desnutrición.
Etiología.
El agente causal de la
tuberculosis fue descubierto en 1882 por Roberto Koch, es de aspecto bacilar
recto y alargado, mide 0.4 x 3 micras, pertenece al orden Actinomicetae, a la familia Mycobacteriaceae y al género Mycobacterium
El género Mycobacterium, dentro de la familia Mycobacteriaceae, comprende a bacterias aeróbicas grampositivas débiles, ácido alcohol resistente, inmóvil, no esporuladas.
Estructura.
Mycobacterium tuberculosis es un bacilo aerobio obligado, sin movilidad, de crecimiento muy lento. No produce cápsula de polisacáridos. Su envoltura celular es poco usual. Partiendo del interior hacia el exterior, presenta una membrana citoplásmica cubierta por una capa extensa de peptidoglicanos unidos a polisacáridos, los cuales se encuentran esterificados con los ácidos micólicos (60% del peso de la pared celular), formados por lípidos libres, glucolípidos y peptidoglucolípidos; tal estructura, que le brinda una apariencia cerosa, le confiere una alta hidrofobicidad, resistencia a detergentes, a un buen número de antibióticos, a las tinciones habituales y le da afinidad por la tinción ácido alcohol resistente de Ziehl Neelsen y Kinyoun.
Mecanismo
de transmisión
La Tb pulmonar es la forma clínica más común de la enfermedad; M.
tuberculosis entra al organismo a través del tracto respiratorio,
estableciéndose principalmente en las zonas apicales del pulmón.
La infección se transmite de persona a persona por inhalación de
micobacterias eliminadas de un enfermo con Tb pulmonar activa, en la tos o
estornudo, en forma de pequeñas gotitas, que pueden permanecer suspendidas en
el medio ambiente por largos períodos de tiempo.
Patogenia
y respuesta inmune.
La infección
primaria ocurre habitualmente por inhalación del microorganismo en aerosoles de
una persona infectada. Las micobacterias son opsonizadas con moléculas de
complemento (C3b), inmunoglobulinas (IgG), proteína de unión a manosas (MBP), y
el factor surfactante A (SPA). Esto permite a la bacteria ingresar al macrófago
de manera eficiente.
La replicación
ocurre inicialmente en vías aéreas terminales dentro de células
fagocíticas(bronquiolos pequeños, alveolos - lesión primaria o tubérculo) . Los
macrófagos los distribuyen a otras áreas pulmonares y ganglios linfáticos
regionales.
En los pulmones, las células T activadas producen citocinas, tales como IFN-g y factor de necrosis tumoral alfa (TNFa). El IFN-g es esencial para la activación de los macrófagos, que producen entonces óxido nítrico (NO), que contribuye fundamentalmente en el control de la infección. Una vez que se monta una respuesta inmune celular, las bacterias disminuyen y se desarrollan granulomas.
En los pulmones, las células T activadas producen citocinas, tales como IFN-g y factor de necrosis tumoral alfa (TNFa). El IFN-g es esencial para la activación de los macrófagos, que producen entonces óxido nítrico (NO), que contribuye fundamentalmente en el control de la infección. Una vez que se monta una respuesta inmune celular, las bacterias disminuyen y se desarrollan granulomas.
La caseificación consiste en la licuefacción de un tubérculo maduro, con la formación de una cavidad en la que los bacilos se multiplican.
Cuadro clínico.
Tuberculosis primaria: es la
enfermedad de los sujetos que se infectan por primera vez.
En general es leve y frecuentemente asintomática. Se ubica generalmente en el aparato respiratorio inferior. Sus características principales son tos productiva crónica, fiebre en picos, sudoración nocturna, decaimiento, anorexia y pérdida de peso.
En general es leve y frecuentemente asintomática. Se ubica generalmente en el aparato respiratorio inferior. Sus características principales son tos productiva crónica, fiebre en picos, sudoración nocturna, decaimiento, anorexia y pérdida de peso.
El tubérculo puede sufrir
fibrosis y calcificación, aunque algunas bacterias no proliferativas pueden
persistir.
De manera alternativa, una lesión caseosa (en licuefacción) puede abrirse y descargar su contenido, creando una cavidad que puede facilitar la dispersión, a través de las vías linfáticas y hematógena a tejidos diversos: hígado, bazo, riñones, hueso o meninges. Los signos y síntomas dependen del órgano o tejido afectado.
De manera alternativa, una lesión caseosa (en licuefacción) puede abrirse y descargar su contenido, creando una cavidad que puede facilitar la dispersión, a través de las vías linfáticas y hematógena a tejidos diversos: hígado, bazo, riñones, hueso o meninges. Los signos y síntomas dependen del órgano o tejido afectado.
Infección de
tuberculosis latente
Las
bacterias de la tuberculosis se encuentran presente pero no causan signos ni
síntomas. Esto se denomina infección de tuberculosis latente. En la mayoría de
las personas que inhalan las bacterias de la tuberculosis y se infectan, su
cuerpo puede combatir las bacterias para impedir que se multipliquen. Las
personas con la infección de tuberculosis latente no se sienten mal ni tienen
síntomas. Las personas con la infección de tuberculosis latente no son
contagiosas y no pueden transmitir las bacterias de la tuberculosis a otras
personas. Sin embargo, si estas bacterias se activan y se multiplican en el cuerpo,
la persona pasará de tener la infección a enfermarse de tuberculosis.
Tratamiento
para la infección de tuberculosis latente
El
tratamiento de la infección de tuberculosis latente reduce considerablemente el
riesgo de que se convierta en la enfermedad de tuberculosis. Ciertos grupos de
personas tienen un riesgo muy alto de padecer la enfermedad de tuberculosis si
están infectadas. Se deben hacer todos los esfuerzos posibles para comenzar un
tratamiento adecuado y asegurarse de que esas personas finalicen todas las
tandas del tratamiento contra la infección de tuberculosis latente.
Definiciones
Operacionales
Para la vigilancia epidemiológica de la tuberculosis, existen las
siguientes definiciones operacionales de caso:
Caso
probable de tuberculosis pulmonar (sintomático respiratorio): Toda persona que
presenta tos con expectoración o hemoptisis, de dos o más semanas de evolución.
En niños, todo caso que presente tos con o sin expectoración durante dos o más
semanas, fiebre, diaforesis nocturna, detención o baja de peso.
Caso
de tuberculosis confirmado por laboratorio: toda persona con
tuberculosis cuyo diagnóstico ha sido comprobado por baciloscopia, cultivo,
histopatología o métodos moleculares la tuberculosis.
Caso
de tuberculosis confirmado por clínica: toda persona con tuberculosis en quién la sintomatología, signos
físicos, elementos auxiliares de diagnóstico, respuesta terapéutica, sugieren
la evidencia de tuberculosis pero la baciloscopia, cultivo o métodos
moleculares fueron negativos.
Recaída: a la reaparición de signos o síntomas con
nueva presencia de bacilos en la expectoración, o en otros especímenes,
después de haber egresado del tratamiento por curación.
Abandono: a
la interrupción del tratamiento contra la tuberculosis, durante 30 días o más.
Fracaso de tratamiento: a
la persistencia de bacilos en la expectoración o en otros especímenes al
término de tratamiento confirmada por cultivo, o a quien después de un periodo
de negativización durante el tratamiento, tiene baciloscopia positiva
confirmada por cultivo.
Recaída: a
la reaparición de signos o síntomas con nueva presencia de bacilos en la
expectoración, o en otros especímenes, después de haber egresado del
tratamiento por curación.
Caso probable de tuberculosis meníngea: es toda persona que presente cefalea persistente y/o vomito y/o
afección de pares craneales y/o alteración del estado de alerta con una
evolución subaguda (> o =) a 7 días con o sin antecedentes de contacto con
caso de tuberculosis pulmonar.
Caso confirmado de tuberculosis meníngea: es todo caso probable que cuenta con confirmación por laboratorio
(BAAR, cultivo o PCR en LCR) o histopatología de la presencia de M.
tuberculosis.
CLASIFICACIÓN
Diagnostico
Baciloscopia Es el procedimiento de diagnóstico más útil en los pacientes
con tb pulmonar, en tanto resulta ser el
método más barato, simple, rápido y específico.
Cultivo: es el
método más sensible para el diagnóstico; la principal desventaja es el tiempo
de resultados y capacidad instalada
Cultivo de Lowenstein-Jensen: Se trata
de un método tradicional, en medio sólido, utilizando como base el huevo
coagulado con pH cercano al neutro. Ofrece como ventaja una mayor sencillez de
realización, la posibilidad de hacer conteo de colonias y su bajo costo. Tiene
el inconveniente del lento crecimiento bacteriano y de su lectura manual.
Cultivo en
medios líquidos. Son una alternativa a los
tradicionales y utilizan medios de cultivo semisinteticos enriquecidos para
favorecer el desarrollo del bacilo tuberculoso. La lectura se basa en la
cuantificación de la disminución de O2 y el aumento del CO2 resultantes de la
reproducción del bacilo, y es automatizada en función de sensores que detectan
cambios en la presión de estos gases. El más difundido es el BACTEC MGIT 960.
Estos cultivos permiten disminuir los
tiempos de diagnóstico a 10 días en promedio.
Indicaciones para el cultivo:
O Para el diagnostico de TB con resultado negativo de 6 baciloscopias
en esputo.
O Diagnóstico de Tb extrapulmonar.
O En caso de tuberculosis en niños.
O Para confirmar el fracaso al tratamiento.
O En caso de sospecha de Tb farmacoresistente.
Estudio histopatológico
Se efectúa en todas las formas de TB en
las que sea posible obtener tejido. En los casos de TBP,
el tejido se obtiene mediante fibrobroncoscopía con biopsia transbronquial.
Estudio inmunológico: prueba cutánea al PPD. La prueba
tuberculina o PPD (derivado proteínico purificado) puede ser útil para apoyar
el diagnóstico en los casos en los cuales la baciloscopia es negativa, en
particular en los niños que han estado en contacto con enfermos de
tuberculosis.
Pruebas de biología molecular: consisten en amplificación de
ADN o ARN de M. tuberculosis por
medio de la reacción de la polimerasa en cadena (PCR)
La elevación de la enzima
adenosindesaminasa (ADA) que se libera a partir de los linfocitos activados
contribuye al diagnóstico de la TB pleural, peritoneal, pericárdica y meníngea.
Cifras por encima de 45 U/l en pleuritis y ascitis y por encima de 8-10 U/l en
la meninge y el pericardio tienen una elevada sensibilidad y especificidad para
la TB.
Prueba cutánea al PPD (derivado
proteínico purificado) puede ser útil para apoyar el diagnóstico en los casos
en los cuales la baciloscopia es negativa, en particular en los niños que han
estado en contacto con enfermos de tuberculosis.
Detecciones
de antígenos o anticuerpos: No puede ser recomendado, ya que
estos test muestran sensibilidades del 1-60% con una especificidad del 50 al
90%.
Retratamiento primario
Se instituirá en caso de fracaso, recaída o abandono.
La toxicidad hepática es el
efecto adverso más preocupante del tratamiento antituberculoso. Los fármacos
potencialmente hepatotóxicos son isoniacida, rifampicina, pirazinamida, PAS,
tioacetazona y etionamida/protionamida. Una alteración de las enzimas hepáticas
puede darse en hasta un 25% de los casos, generalmente leve, transitoria y en
los dos primeros meses del tratamiento, aunque puede presentarse en cualquier
momento a lo largo de toda la duración del mismo. La hepatitis tóxica aparece
en un 1-10% de los pacientes y son factores asociados con su presencia la edad
del paciente, la desnutrición, la presencia de infección por el virus de la
hepatitis C, hepatitis B, hepatopatía previa, el etilismo activo y la
utilización simultánea de fármacos potencialmente hepatotóxicos, como
antirretrovirales etc. En la literatura no existe uniformidad sobre la
necesidad y frecuencia de los controles analíticos para el manejo de la
toxicidad hepática, el concepto de hepatitis y de cuándo es preciso suprimir o
modificar un tratamiento, pero parece razonable realizar una bioquímica basal,
realizar controles de bioquímica hepática de forma mensual en los dos primeros
meses del tratamiento y también en función de los síntomas. Si se encuentran
elevaciones de transaminasas por encima de dos veces los valores basales se
deben repetir los controles analíticos cada 7-14 días hasta objetivar que se
normalizan, y a partir de entonces realizar analítica sólo en caso de presentar
síntomas sugestivos de hepatitis. Se debe modificar el tratamiento en casos de
elevaciones de transaminasas mayores de 5 veces su valor normal o en casos de
colestasis franca o ictericia, una vez descartadas por ecografía abdominal
otras causas de posible obstrucción de la vía biliar. En caso de toxicidad hepática grave
(transaminasas por encima de 5 veces los valores basales, ictericia y/o
elevación de FA o GGTP 3 veces por encima de los valores basales) se debe
suspender todo el tratamiento durante una semana, repetir la analítica y
descartar otras causas de daño hepático como hepatitis víricas. Si el paciente
no presenta enfermedad pulmonar bacilífera y tiene un buen estado general se
puede dejar sin tratamiento hasta que mejoren de forma importante las
alteraciones hepáticas. Si presenta enfermedad infecto-contagiosa o formas
graves de tuberculosis se deben utilizar provisionalmente, mientras no mejoran
las alteraciones analíticas, fármacos no hepatotóxicos como aminoglucósido,
etambutol y cicloserina.Si la clínica y la analítica mejora de forma importante
se puede reintroducir la misma pauta, con rifampicina en dosis progresivas para
evitar fenómenos de hipersensibilidad y toxicidad renal. En algunas guías se
aconseja reintroducir cada fármaco de forma secuencial en el siguiente orden:
isonoacida, rifampicina y pirazinamida, con dosis progresivas para cada uno de
ellos hasta alcanzar la dosis plena de cada fármaco en 2-3 días. Hay pacientes
que toleran la reintrodución sin volver a alterarse la función hepática y
pueden completar el tratamiento con la pauta inicial, pero si se vuelven a
producir las alteraciones analíticas habrá que a suspender todo otra vez. Si el
paciente está en plena actividad de la enfermedad habrá que dejar tres fármacos
no hepatotóxicos (etambutol, estreptomicina, quinolona y/o cicloserina) y
reintroducir uno a uno los de primera línea, comenzando por los que presentan
menos probabilidad de producir la toxicidad, con controles analíticos semanales
hasta conocer él o los causantes, proceder a suspenderlos definitivamente y
rehacer la pauta en fármacos y duración.
Control
y Evaluación del tratamiento
Se llevará a cabo cada mes, o
en menor lapso cuando la evolución del enfermo lo requiera. Consistirá en
control clínico y radiológico y de laboratorio.
Clínico: control con revisión
del estado general del enfermo, evolución de los síntomas, sobre todo en niñas
y niños, verificación de ingesta y deglución del fármaco.
Bacteriológico: control con una
baciloscopia mensual.
Radiológico: se efectuará en
adultos como estudio complementario, cuando exista el recurso; en niñas y niños
es indispensable al inicio y al final, si es posible cada dos meses.
Tuberculosis
y Embarazo
Las
mujeres embarazadas deben comenzar a tratarse cuando su probabilidad de tener
tuberculosis sea de moderada a elevada. Los bebés que nacen de mujeres con
tuberculosis no tratada pueden pesar menos que los que nacen de mujeres que no tienen
tuberculosis y, en ocasiones inusuales, pueden nacer con tuberculosis. Si bien
los medicamentos que se utilizan en el tratamiento inicial de la tuberculosis
atraviesan la placenta, no parecen causar efectos dañinos en el feto.
Infección
de tuberculosis latente: El tratamiento estándar contra
la infección de tuberculosis latente en las mujeres embarazadas consiste en la
administración de isoniacida ya sea todos los días o dos veces a la semana,
durante 9 meses. Las mujeres que toman isoniacida también deben tomar
suplementos de piridoxina (vitamina B6). El esquema de 12 dosis de isoniacida y
rifapentina no se recomienda para mujeres embarazadas o mujeres que planean
quedarlo en los siguientes 3 meses.
Enfermedad de tuberculosis: Las mujeres
embarazadas deben comenzar a recibir tratamiento tan pronto como se crea que
están enfermas de tuberculosis. El esquema de tratamiento de preferencia
consiste en isoniacida, rifampina y etambutol todos los días durante 2 meses,
seguido de isoniacida y rifampina diariamente o dos veces a la semana durante 7
meses (para un total de 9 meses de tratamiento). No debe administrarse
estreptomicina, porque se ha demostrado que tiene efectos nocivos en el feto.
En la mayoría de los casos, no se recomienda la piracinamida porque se
desconocen los efectos que pueda producir en el feto.
Infección por el VIH:
Las mujeres infectadas por el VIH que están embarazadas y que se presume están
enfermas de tuberculosis, deben recibir tratamiento inmediato. Los esquemas de
tratamiento para la tuberculosis en mujeres embarazadas infectadas por el VIH
deben incluir rifamicina. Pese a que el uso habitual de la piracinamida durante
el embarazo no se recomienda en los Estados Unidos, los beneficios de un
tratamiento que incluya piracinamida en mujeres embarazadas infectadas por el
VIH que tienen tuberculosis superan los riesgos posibles e indeterminados para
el feto.
Contraindicaciones
Los medicamentos
antituberculosos que se mencionan a continuación están contraindicados en las
mujeres embarazadas: estreptomicina, canamicina, amicacina, capreomicina ,
fluoroquinolonas.
Prevención
La vacuna actual, Bacille
Calmette–Guérin (BCG) previene las complicaciones invasivas de la tuberculosis
en la niñez, tales como la enfermedad miliar, pero la protección que ofrece
contra la enfermedad pulmonar del adulto es variable.
Quimioprofilaxis
Se
administrara durante 6 meses a los contactos menores de 5 años, a los contactos
de 5 a 14 años no vacunados con BCG y se haya descartada tuberculosis, a los
contactos de 15 años o más con infección por VIH u otro evento de
inmunosupresión durante 12 meses.
Se
dará Isoniacida 10 mg por kg sin exceder 300mg una toma diaria.
Bibliografía
9. HerreraBarrios, mecanismos moleculares de larespuesta inmune en la tuberculosis pulmonar humana, Rev Inst Nal EnfResp Mex Volumen 18 - Número 4Octubre-Diciembre 2005 páginas: 327-336.
10. Cecchini,
Infectología y Enfermedades Infecciosas, Ediciones Journal 2011, P. 75-86.
*Residente de 3er Grado de la Especialidad de Epidemiología, HGR 1 -IMSS Cd. Obregón, Sonora.
